Rechtsprechung
| SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16 |
Volltextveröffentlichung
Verfahrensgang
- SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
- LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19
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- LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15
Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung einer …
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Nicht ausreichend ist hingegen, wenn die Kodierung nur vor dem Hintergrund erfolgt, dass die Krankheit eine noch genauere Beschreibung mit einem anderen Schwerpunkt erhält (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 -, Rn. 31, juris; Sächsisches Landessozialgericht…, Urteil vom 08. September 2015 - L 1 KR 45/12 -, Rn. 19, juris).Insoweit ist mit der Änderung des ICD-10 die grundlegende Aufgabe der Vertragspartner erfüllt worden, aufgetretene Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen für die Zukunft zu beseitigen oder klarzustellen, wenn sie hierfür einen Handlungsbedarf sehen (BSG…, Urteil vom 17.11.2015 - B1 KR 13 Aus 15 R-Juris, Rn. 13; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 -, aaO; Sächsisches Landessozialgericht…, Urteil vom 08. September 2015 - L 1 KR 45/12 -, aaO).
- BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als "Groupierung" bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Softwareprogramms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer, usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris).Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr., vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris Rn. 27).
- LSG Sachsen, 08.09.2015 - L 1 KR 45/12
Krankenversicherung - DRG I08B; DRG I08C; Fraktur; Hüft-Totalendoprothese …
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Nicht ausreichend ist hingegen, wenn die Kodierung nur vor dem Hintergrund erfolgt, dass die Krankheit eine noch genauere Beschreibung mit einem anderen Schwerpunkt erhält (Landessozialgericht Baden-Württemberg…, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 -, Rn. 31, juris; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 08. September 2015 - L 1 KR 45/12 -, Rn. 19, juris).Insoweit ist mit der Änderung des ICD-10 die grundlegende Aufgabe der Vertragspartner erfüllt worden, aufgetretene Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen für die Zukunft zu beseitigen oder klarzustellen, wenn sie hierfür einen Handlungsbedarf sehen (BSG…, Urteil vom 17.11.2015 - B1 KR 13 Aus 15 R-Juris, Rn. 13; Landessozialgericht Baden-Württemberg…, Urteil vom 10. Oktober 2017 - L 4 KR 4155/15 -, aaO; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 08. September 2015 - L 1 KR 45/12 -, aaO).
- BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Aus dieser Anmerkung eine auch für die Vergangenheit geltende und damit rückwirkende Klarstellung zu entnehmen, geht nach Auffassung der Kammer zu weit und lässt die Rechtsprechung, wonach eine Auslegung der Abrechnungsbestimmungen streng am Wortlaut zu erfolgen hat (vergl. Urteil vom 17.11.2015, B 1 KR 13/15 R), außer Betracht. - BSG, 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Rechnungsabschlag nach § 8 Abs 9 KHEntgG - …
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (…vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.; BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7;… BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10). - LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17
Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Unabhängig davon, dass eine den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechende Erklärung der Beklagten nicht vorliegt, da eine genaue Bezeichnung des Leistungsanspruchs des Krankenhauses, gegen den die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufgerechnet haben will, nicht vorgenommen wurde (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. April 2018 - L 5 KR 593/17 -, Rn. 30 ff., juris) und die Beklagte hierzu im Übrigen keine Unterlagen vorgelegt hat, kommt § 9 der PrüfvV vorliegend nicht zur Anwendung. - BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (…vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.;… BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7; BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10). - LSG Niedersachsen, 30.01.2002 - L 4 KR 110/00
Wirkung der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse gegenüber Krankenhaus
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Da der Zahlungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses jedoch in aller Regel mit dem Naturalleistungsanspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung korrespondiert, müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhauspflegebedürftigkeit vorliegen (Landessozialgericht Niedersachsen Urteil vom 30.01.2002 - L 4 KR 110/00 -, juris Rn. 22). - BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Erst ab dem 01.01.2016 werden sämtliche Prüfungen von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst werden (vergl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 R, Rdnr. 29). - BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
Auszug aus SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.;… BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7;… BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10). - BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
- BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R
Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …